* Kàrosult Cég vagy magànszemély neve:
* Cég vagy magánszemély címe:
Cégjegyzékszám:
Adószám:
Feljogosított kapcsolattartó neve:
* Kacsolattartó mobil telefonszáma:
* Kapcsolattartó mail címe:
* Vàlassza ki az érintett brókercéget / bankot:
* Az OBA/BEVA által nem biztosított követelés összege:
A befektetés formája (betét, folyószámla, kötvény, stb.):
Megjegyzés, üzenet: